医学研究应重视非医疗因素的影响

　　急性心肌梗死（AMI）是可救治性疾病，而实现可救治的要害是患者从起病到救治的时间，治疗越早效果越好。假如在起病后1小时溶栓治疗，每治疗1000例患者，比传统治疗减少50例死亡；假如距离起病2～6小时治疗，这一死亡数则锐减至30例，6～12小时减少20例死亡。而12小时以后治疗的效果已与传统治疗无显着差别。对急性心肌梗死患者而言，“时间就是生命”这句话是毫不夸张的。在2006年AHA学术会议上，耶鲁大学心内科Harlan Krumholz教授指出，美国的医院中仅大约1/3(35%)能够达到AHA/ACC指南要求，在急性心肌梗死患者到达医院后90分钟内开始介入治疗的第一次球囊扩张。ACC主席Steven Nissen教授认为丢失的生命太多了。

　　美国关注AMI救治模式

　　针对这种情况，美国国立心肺血管研究院呼吁要尽快改变心肌梗死救治延迟的严重情况，实施全国性D2B(Door to Balloon)行动。在2006年的上半年，AHA还发表减少急性冠状动脉综合征（ACS）和卒中求治延迟的科学声明，指出ACS和卒中患者、救助者和医疗系统等诸多因素都会影响患者救治延迟，救治延迟是这些患者得不到有效治疗的主要原因。声明还指出了未来的研究方向，主要是关注社会、认知、情感因素、社会人口统计因素及疾病史对延迟的影响，应给予高危目标人群的新干预措施，不仅单纯提供关于症状识别的信息，还推荐与延迟有关的社会、认知和情感因素的识别行动等。

　　AHA也熟悉到，在按指南规定的时间之内接受再灌注治疗的患者仅为一小部分。AHA进而进行了市场调研，发现在AMI患者的施治过程中存在着很多障碍，使AMI患者没有从急诊PCI中受益，认为目前有必要建立救治系统或诊疗中心以使 AMI患者得到最佳治疗。为此，AHA召集了包括患者、医师、医疗急救系统、社区医院、三级医院和医疗保险公司 ,以及质量治理和评判患者预后的专家，以判定 AMI患者目前存在和理想转运之间的巨大差距。在调研完成后，AHA发表了关于急诊冠脉介入治疗AMI患者的策略研究建议，对如何开展相关的研究提出了指导性的建议。

　　从AMI救治模式的研究方面，我们看到，发达国家对常见心血管疾病的防治干预形成了逐步有序推进的临床试验系统，在已获得成果的基础上,逐步向深层进化。在临床实践上，不但重视具体的诊疗技术的发展 ,也重视模式与系统的大力投入和研发。

　　我国的情况

　　作为北京市科委重大项目的组成部分，胡大一教授主持北京大学人民医院承担了北京市紧急救援科技工程建设的心血管急救研究，研究初步结果也显示，约30%的左右的患者能在指南要求的时间窗内进行再灌注治疗。从表面上看，院内情况似乎和美国的情况差距不远，但中国的情况可能更为复杂，目前医疗体制与治理模式存在的一些弊端使得急性心肌梗死的可救治性难以实现。如：医生健康教育重视不够，人民群众对心血管救助知识缺乏充分了解；院外急救转运程序受经济利益的驱动导致患者舍近求远，患者被无序地转送，到一些不具备快速救治的医院，延误救治时间；急诊的接诊医生是各科轮转医生，不是心血管专科医生，缺乏诊治经验，可能延迟心肌梗死的诊断；急诊没有医疗保险的保障，加上起病急、无先兆，患者家属通常没有预备足够的费用，而先收费后治疗的规矩使及早救治毫无希望；患者到急诊室后的流程，一般都是去住院处交费办手续，再到监护室，医生问诊、查体、取血、写病历，再最后联系开通血管的场所——心导管室，浪费了大量宝贵时间。所有的这些问题，显然不是靠一个专家或医护人员能解决的问题。

　　对于AMI患者而言，需要早识别、早发现、早除颤、早转送、早开通、早出院，这几个“早”假如实现不了，患者就会有生命危险。再好的支架，再好的技术，假如患者缺乏相应知识，没有意识到心肌梗死危险的程度，到医院晚了，到医院心肌坏死，或者没到医院已经猝死了，技术没有价值。因此，没有相应的治理和服务模式，再好的技术，也会变得很苍白，人为把时间延迟掉，严重影响硬技术发挥效能。

　　合理性救治

　　需要整套的救治模式

　　中国医生的介入技术提高很快，这很重要，但是更重要的是假如没有很好承载这个技术的服务系统、服务的模式，技术再好也没法发挥。目前的问题是有创技术在国内各级医院迅猛开展，医生培训、机构与设备的评估与准入该怎样完善？“时间就是心肌”，可真正具备一天24小时、一年365天招之即来，来之能战的救治队伍的医院又有多少？患者发病后未及时呼叫急救系统，或患者无序转送和流动，怎样避免这种时间丢失？医保应该有什么形式的配套措施来保障AMI患者的医疗救治？如何规范化应用已有的证据进行合理化的救治？

　　解决非医疗问题

　　是制订合理救治模式的基础

　　诸如此类的问题都不是医疗本身的因素，不是医学技术问题，但是正是这些非医疗因素影响了医学的作用，使AMI患者不能享受到现代科技进步为他们带来的获益。

　　心血管医生面对这些非医疗因素导致的时间延误是束手无策的，感到非常的困惑。但是我们从另外的一个角度看问题，去思考。我们可以从这项研究中认真分析非医疗因素有哪几类，产生的原因是什么？发生救助时间延长的比例是多少？把这些数据及具体的分析结果提供给政府、给社会，为政府制定调整医疗政策、医疗保险、社会保险、社会救助系统、紧急危重医疗资助提供资料，假如能改善医疗体系，建立院外心肺复苏和有序快速转运，在规范的注册胸痛中心提供患者先治疗后付费的救治，建立对急性心肌梗死救助的医疗保险赔付机制，改造医院内的救治流程，将会大大缩短发生急性心血管事件而得到规范救助时间，提高患者的救助质量。从这一点讲北京市紧急救援科技工程建设研究不仅仅是医学研究，还是一项关系到医学、社会、人文、经济等各方面的系统研究。我们的研究结果产出不仅是医疗模式的改善，救助效果的提高，还向全社会传播医学知识，协助政府合理地医疗投入，体现对社会发展，构建和谐社会的影响。